【衡道丨干货】从「星形细胞瘤」到「胶质母细胞瘤」（上）

 

浙江大学明州医院

病理科 王陶陶

上一篇文章对星形细胞肿瘤和它的亚型们做了一个简单的介绍，今天的内容，从两大块内容展开：首先是其他类型的「胶质瘤」，包括少突胶质瘤，室管膜瘤以及脉络丛肿瘤；最后，简单介绍一下关于「中枢神经系统肿瘤」分子病理的研究进展。

在开始写少突胶质瘤之前，我们先来认识一下少突胶质细胞（如下图）。

   

（上图黄色圈圈内为“卫星现象”；蓝色箭头所指为少突胶质细胞，注意“核周空晕”还经常被称为“鱼眼睛”或者是“煎蛋样细胞”；黄色箭头所指为神经元胞体）

定义：

一种弥漫浸润，分化良好的成年人胶质瘤，主要位于大脑半球，由少突胶质细胞样瘤细胞构成，常伴有染色体臂1p和19q缺失。

大体：

少突胶质细胞瘤界限较清楚，质软，呈灰粉色。肿瘤广泛黏液样变性可呈胶东样。

镜下：

少突胶质细胞瘤细胞密度中等，形态单一，核圆，核周有空晕。其他特征包括：微钙化，黏液/囊性变和致密分枝状毛细血管网。明显的核异性型和偶见的核分裂象可诊断少突胶质细胞瘤（WHO II级），MIB-1增生指数往往<5%。

   

1）瘤细胞的特点（如上图）：活检小标本有时仅存在一些散在的少突胶质细胞瘤细胞，我们可以通过核的特点，以及脑实质浸润生长来确诊。瘤细胞比正常的少突胶质细胞稍大，染色质较深，核分裂象少/无。

*核周空晕产生的原因：它是一种人为现象，在常规福尔马林固定和石蜡包埋的组织中，肿瘤细胞急剧肿胀发生变性，细胞增大变圆，细胞膜清楚，胞浆透亮，核圆居中，产生典型的“核周空晕”。但是在涂片标本，冰冻标本，快速固定的组织以及冰冻的石蜡切片中都看不到这种人为现象。

   

2）钙化（如上图箭头所指）：少突胶质细胞一个重要的组织学特征是微钙化，有时与血管相关，可出现在肿瘤中，也可出现在肿瘤浸润的脑组织中（在影像学可看到明确的钙化），但它不是少突胶质细胞独有的。

   

3）血管结构（如上图）：少突胶质细胞瘤显示典型的致密鸡爪样分枝状毛细血管网。有些病例，毛细血管间质把肿瘤分隔呈小叶状。肿瘤易发生瘤内出血。

   

4）生长方式：少突胶质细胞瘤在脑皮质和白质内弥漫生长。在皮质内，肿瘤细胞形成激发结构，如“肿瘤性卫星现象”（如上图圆圈内），瘤细胞聚集在血管周围和软脑膜下。

5）免疫组化：目前尚无少突胶质细胞的特异性和敏感性抗体。

   

GFAP（如上图）：不仅肿瘤内混杂的反应性星形胶质细胞阳性，肿瘤性少突胶质细胞，如小肥胖细胞和纤维型少突胶质细胞也呈GFAP阳性。

   

MAP2（如上图）：是成熟神经系统内一种神经细胞骨架关联蛋白，它在发育中的神经胶质组细胞中表达。在星形细胞胶质瘤和神经元及神经细胞肿瘤中也是阳性的。事实上，少突胶质细胞瘤来源于少突胶质细胞系，这种假设的证据很有限。

   

Olig-2（如上图）：是少突胶质细胞的特异性转录因子，不仅在少突胶质细胞瘤中表达，在大多数其他胶质瘤中也有表达。

预后：WHO II级少突胶质细胞瘤是典型的缓慢生长的肿瘤，病人存活时间较长。

定义：

具有灶性或弥漫恶性组织学特征的少突胶质细胞瘤，预后差，WHO III级。

大体：

除具有WHO II级少突胶质细胞瘤的特点以外，还可见肿瘤性坏死区。

   

镜下：

间变型少突胶质细胞瘤是高密度弥漫浸润性胶质瘤，许多细胞仍保持少突胶质细胞的特点，即核圆，核周空晕，细胞突起少，局灶微钙化常见，核分裂象易见。其中，与恶性有关的间变特征包括：细胞密度高，明显细胞异型，核分裂象多（如上图箭头所指），微血管增生，假栅栏样结构的坏死。虽然，对于每个特征的作用并不清楚，但是，内皮增生（如下图）和核分裂活跃被认为特别重要。

   

下图为假栅栏状坏死区的镜下观。

   

室管膜肿瘤被分成了四类，包括了2个I级，1个II级和1个III级。在了解各类室管膜肿瘤之前，我们先来了解一下室管膜细胞的组织学形态特征。

   

室管膜是脑室系统的内衬上皮，不同区域之间表现不同，从粗壮的纤毛柱状上皮（如上图）至近似鳞样的扁平立方上皮（如下图）。解剖部位不同，功能也不尽相同，纤毛的相对丰富程度和室管膜的高度也不同。

   

室管膜下板（如下图）：是指紧邻室管膜细胞下方的少细胞性胶原带，其内的胶质细胞单个散在或小簇状分布。室管膜下瘤起源于室管膜和室管膜下板的胶质细胞。

   

室管膜菊形团（如下图）：整个神经轴的脑室的室管膜下方均可能见到成簇的室管膜菊形团。手术标本中也可以看到，不要误判为是疾病的证据。

   

定义：

生长缓慢的良性肿瘤，位于脑室壁，从状胶质瘤细胞包埋在丰富的纤维基质中，常伴微囊形成。

 

大体：

肿瘤表现为大小不一的质硬结节，突入脑室腔。大多数病例，肿瘤大小不超过1-2cm。脑室内和脊髓内的室管膜下瘤界限清楚。发生在第四脑室的室管膜下瘤可压迫脑干（上图为脑室立体图）。

   

镜下：

室管膜下瘤（如上图）的形态特点为形态一致的，簇状分布的，细胞核埋入室管膜下板的纤维基质中，常伴小囊腔形成（如下图），特别是侧脑室病变。核分裂象偶见或缺如。MIB-1增殖指数<1%，免疫组化GFAP常阳性，但强弱不等。

   

预后：

室管膜下瘤预后好，大脑和脊髓的室管膜下瘤手术可治愈，不完全切除可复发。

定义：

黏液乳头型室管膜瘤是生长缓慢的胶质瘤，好发于年轻人，几乎毫无例外地位于脊髓圆锥，马尾和终丝。组织学以肿瘤细胞围绕血管黏液样间质轴心排列成乳头状结构为特点。

   

大体：

（如上图）黏液乳头型室管膜瘤表现为分叶状，质软，色灰的肿块，常有包膜，无浸润性。

   

镜下：

立方到长梭形的瘤细胞乳头放射状排列在血管间质轴心周围（如上图）。黏液聚积在血管与瘤细胞之间和微囊内（如下图）。

   

免疫组化：

GFAP，S-100蛋白和波形蛋白阳性，角蛋白特征性阴性。GFAP阳性（如下图），角蛋白阴性可明确诊断。

   

预后：

预后好，肿瘤全切或部分切除患者存活时间>10年。