室管膜瘤切除-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

室管膜瘤来源于脑室与脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜细胞巢的中枢神经系统肿瘤。男多于女，多见于儿童及青年。疾病描述室管膜瘤来源于脑室与脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜细胞巢的中枢神经系统肿瘤。在胶质瘤中占18.2%，男多于女，多见于儿童及青年，约75%位于幕下，幕上仅占25%。肿瘤大多位于脑室内，少数瘤主体在脑组织内。

室管膜下室管膜瘤（subependymoma）为少见的生长缓慢的良性肿瘤。1945年由Scheinker首先发现并作描述。以后，陆续有作者对其报道，并发现部分室管膜下室管膜瘤病例有家族史，认为其发病可能有遗传因素。另有作者认为室管膜下室管膜瘤为室管膜局部发育异常所致的一类错构瘤，可能有长期慢性室管膜炎引起的室管膜或室管膜下胶质细胞增生所致对室管膜下室管膜瘤超微结构观察表明瘤细胞可能来源于具有向室管膜细胞或星形细胞双重分化能力的室管膜下细胞。

不同类型肿瘤的表现幕下室管膜瘤患者病程较长，平均10－14个月。幕下室管膜瘤主要表现为发作性恶心、呕吐（60%－80%）与头痛（60%－70%），以后可出现走路不稳（30%－60%）、眩晕（13%）与言语障碍（10%）。体征主要为小脑性共济失调（70%）、视盘水肿（72%）、脑神经障碍（20%－36%）与腱反射异常（23%）。第四脑室室管膜瘤最常见的症状为步态异常。幕上室管膜瘤以头痛、呕吐、嗜睡、厌食及复视等颅高压症状为主（67%～100%），并可有癫痫发作（25%～40%）。位于小脑脑桥角的室管膜瘤可有耳鸣、耳聋及后组脑神经症状。2岁以下的儿童症状特殊，主要为激惹、嗜睡、食欲不振、头围增大、前囟饱满、颈项硬、发育迟缓及体重不增。

　　间变性室管膜瘤（Anaplastic ependymoma）为恶性，呈现为分化的胶质瘤，由于肿瘤生长较为迅速，患者病程较短，颅高压症状明显，特别是在儿童。组织病理以高有丝分裂数和微血管增殖和肿瘤坏死为特征。约40%室管膜下室管膜瘤患者出现症状。肿瘤位于透明隔、Monro孔、导水管、第四脑室及脊髓者常引起症状。患者主要表现为头痛、视物模糊、走路不稳、记忆力减退、脑神经症状、眼球震颤、眩晕及恶心、呕吐。88%的患者有脑积水。

　　粘液乳头状室管膜瘤，多见于年轻人的生长缓慢的肿瘤，常见于积水的马尾和园椎。

发生在特使部位的的表现

第四脑室室管膜瘤

由于肿瘤位于脑室内，极易阻塞脑脊液循环通路，常早期出现颅内压增高症状。当肿瘤压迫第四脑室底部诸脑神经核或向侧方压迫小脑脚时，临床上可引起脑神经损害及小脑症状。

①颅内压增高症状：其特点是间歇性、与头位变化有关。晚期常呈强迫头位，头多前屈或前侧屈。由于体位改变可刺激第四脑室底部的神经核团，尤其是迷走神经及前庭神经核，表现为剧烈的头疼、眩晕、呕吐、脉搏、呼吸改变，意识突然丧失及由于展神经核受影响而产生复视、眼球震颤等症状，称为Brun征。由于肿瘤的活动，可突然阻塞正中孔或导水管引起脑脊液循环受阻，因而可呈发作性颅内压增高，此现象多由于体位突然改变时发生。严重的颅内压增高可发生小脑危象。

②脑干症状和脑神经损害症状：脑干症状较少，当肿瘤压迫或向第四脑室底部浸润生长时，可以出现脑桥和延髓诸神经核受累症状，多发生在颅内压增高之后，少数也有以脑神经症状为首发症状。脑神经损害症状的出现、受累过程和范围与肿瘤的发生部位和延伸方向有密切关系。肿瘤在第四脑室底上部多影响第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经核，沿中线生长影响内侧纵束，可出现眼球向患侧注视麻痹，还可产生眼球运动偏斜扭转，第四脑室底下部的肿瘤则主要影响第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经核，常以呕吐、呃逆为首发症状，随之出现吞咽困难、声音嘶哑及因迷走神经刺激而出现的内脏症状，有时甚至产生括约肌功能障碍和呼吸困难；起始于第四脑室侧隐窝的肿瘤，常向同侧脑桥小脑角发展，以第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ脑神经受累为主，主要表现为颜面部感觉障碍、听力和前庭功能减退和眩晕等症状。脑干长传导束受累时，多是肿瘤或慢性枕大孔疝压迫脑干所致，可有肢体力弱，腱反射低下或消失，病理反射常为双侧性。四脑室的室管膜瘤常向下经枕大孔而发展到上颈髓，最低可达颈2－3水平，有时可绕上颈髓一周，表现为颈部疼痛、僵直，多发生后组脑神经麻痹。

③小脑症状：小脑症状一般较轻，因肿瘤沿侧方或背侧生长影响小脑脚或小脑腹侧所产生，表现为走路不稳，常可见到眼球震颤，部分病人表现共济失调和肌力减退。

侧脑室室管膜瘤

侧脑室室管膜瘤起自侧脑室壁，以侧脑室额角及体部为多见，肿瘤生长缓慢，可以长得很大而充满全部侧脑室，少数瘤体可经过室间孔钻入第三脑室内，侧脑室肿瘤的症状如下：

①颅内压增高症状：因为肿瘤生长缓慢，在造成脑脊液循环障碍之前症状多不明显。由于肿瘤在脑室内有一定的活动度，可随着体位的改变产生发作性头疼伴呕吐，时轻时重，不易被发觉，病人时常将头部保持在一定的位置（即强迫头位）。当肿瘤的体积增大足以引起脑脊液循环受阻时，才出现持续头疼、呕吐、视盘水肿等一系列颅内压增高的症状。急骤的颅内压增高，可引起昏迷或死亡。儿童病人可因为长期颅内压增高使头颅增大和视力减退。

室管膜瘤

②肿瘤的局部症状：早期由于肿瘤对脑组织压迫较轻微，局部症状多不明显，肿瘤生长较大时，尤其当侵犯丘脑、内囊和基底节或肿瘤向脑实质内侵犯时，可表现对侧轻偏瘫、偏侧感觉障碍和中枢性面瘫。肿瘤造成癫痫发作者少见。

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基本背景知识：

定义】肿瘤发生于儿童和年轻人，起源于脑室或脊髓中央管管壁，由肿瘤性室管膜细胞构成。

【分级】室管膜瘤组织学相当于wHOⅡ级。

【发病率】室管膜瘤占所有神经上皮肿瘤的3％～9％，占儿童颅内肿瘤的6％～12％，占3 岁以下儿童颅内肿瘤的30％；也是脊髓的好发肿瘤，占胶质瘤的50％～60％。

【年龄和性别】原则上室管膜瘤可以发生在任何年龄组，从1 个月～81 岁。幕下室管膜瘤病变常发生于儿童，发病年龄2 个月～16岁，平均6，4 岁。第二个发病年龄高屿为30～40 岁，肿瘤位于脊髓。幕上室管膜瘤累及儿童和成人，男女发病率相等。

【部位】肿瘤可发生在脑室系统和脊髓内，常发生在后颅凹和脊髓，其次为侧脑室和第三脑室。最近临床病理研究6l 例1．5～74 岁室管膜瘤患者，肿瘤好发于脊髓和第四脑室。一项298 例病例报道，幕下与幕上发病率之比为101：72(58％/42％)。成人幕下和幕上发病率几乎相同，但儿童的室管膜瘤好发于幕下。脊髓的室管膜瘤常发生于颈段和颈一胸段，但黏液乳头型发生在圆锥一马尾处。幕上室管膜瘤可发生在脑室外系统，尤其是儿童，这些肿瘤可能起源于大脑实质内的胚胎性室管膜残余。颅外也有罕见的室管膜瘤病例报道，可发生在卵巢、软组织、纵隔和骶尾区。

【临床特点】

　　〖症状和体征〗 acS影像园XCTMR.com

临床表现与肿瘤位置有关，例如幕下肿瘤常出现脑积水和颅内压增高，如头痛、恶心、呕吐和眩晕；后颅窝受累时可出现小脑型共济失调、视觉障碍、眩晕和不全性麻痹；幕上肿瘤表现为局灶性神经功能障碍、癫痫和高颅压症状。2岁以下儿童会出现头颅扩大。脊髓肿瘤主要表现为相应的运动障碍和感觉障碍。

　　〖神经影像学〗 acS影像园XCTMR.com

MRI 增强扫描肿瘤边界清楚，呈中度至明显的强化影，常伴有脑室或脑干移位及脑积水。幕上肿瘤可有囊性变，有时伴有瘤内出血和广泛钙化，少见向周围脑组织浸润和瘤周水肿。幕上实质性室管膜瘤同其他实质性胶质瘤难以鉴别。MRI 有助于判断肿瘤与周围结构的毗邻关系以及是否存在脑脊液播散。髓内室管膜瘤常可形成空洞。

【巨检】室管膜瘤根据部位和大小不同，大体形态可不同。在后颅凹，起源于底部或第四脑室顶部的室管膜瘤进入脑室腔，肿瘤可延伸到小脑桥脑角，突人小脑延髓池，通过第四脑室正中孔沿着脑干表面扩展。室管膜瘤一般边界较清，偶尔可侵及周围脑实质。室管膜瘤质软、灰红色、有时呈囊状、灶性坏死和出血。脊髓内室管膜瘤可累及几个节段，肿瘤边界清楚。

【组织病理学】室管膜瘤细胞中等密度，瘤细胞形态～致。最具特征的组织改变是血管周围有假菊形团和室管膜菊形团。核分裂象罕见或缺如，偶见非栅栏状坏死，仍诊断室管膜瘤wHO U 级。肿瘤与脑实质分界清楚。血管周围假菊形团表现为肿瘤细胞放射状分布在血管周围，大部分肿瘤都含这种成分。室管膜菊形团和室管膜腔隙由柱状细胞围成腺样结构而构成，这种成分只见于少数肿瘤中。退行性变包括黏液变性、肿瘤内出血和钙化，偶尔出现灶性软骨和骨组织。明显的肿瘤血管透明变性并不少见，并先于钙化出现。室管膜瘤亚型如下。细胞型室管膜瘤细胞密度高，但核分裂象不增多，假菊形团可不明显，真菊形团可不存在，无间变特征，因此归入WHOⅡ级。乳头状室管膜瘤该型肿瘤少见，以形成乳头状结构为特点，血管周围绕一层肿瘤细胞。靠近血管的瘤细胞突GFAP 阳性。免疫组化染色可帮助鉴别诊断脉络丛乳头状瘤(角蛋白阳性)、转移性乳头状癌(角蛋白阳性，GFAP阴性)和乳头状脑膜瘤(上皮膜抗原阳性)。透明细胞型室管膜瘤肿瘤细胞组织学特点像少突胶质细胞，可见核周空晕。该亚型好发于年轻人的幕上位置。透明细胞型室管膜瘤需与少突胶质细胞瘤、中枢神经细胞瘤、透明细胞癌和血管母细胞瘤相鉴别。室管膜和血管周围菊形团免疫组化染色GFAP 阳性，电镜研究有助于鉴别诊断。透明细胞室管膜瘤亚型以前分类为室问孔室管膜瘤，现在大部分肿瘤为中枢神经细胞瘤。伸长细胞型室管膜瘤密度不等的肿瘤细胞排列成宽窄不一的栅栏状，细胞细长，双极，很像室管膜旁的长梭型细胞，该细胞伸出胞突在脑室表面。"tanyos"由希腊语衍生而来，意为伸长。由于缺乏典型的室管膜菊形团而假菊形团仅依稀可见，该病变可能与星形细胞瘤相混淆。电镜结构示典型的室管膜源性。伸长型室管膜瘤好发于脊髓。其他类型室管膜瘤其他罕见类型包括室管膜瘤伴脂肪瘤分化、终丝巨细胞室管膜瘤、室管膜瘤伴瘤细胞广泛空泡化、黑色素型室管膜瘤、印戒细胞型室管膜瘤和卵巢室管膜瘤。

【免疫组化】大部分室管膜瘤细胞表达GFAP。明显的GFAP 反应常见于假菊形团。在室管膜菊形团、室管膜腔隙和乳头的阳性反应不～，阳性细胞和阴性细胞相间存在。室管膜瘤表达S一100 蛋白和波形蛋白。大部分wH0Ⅱ级室管膜瘤上皮细胞膜抗原(EMA)阳性，阳性信号沿着室管膜菊形团腔面分布。在微菊形团可见点状阳性反应。有些病例角蛋白阳性。室管膜瘤还可表达神经发育中间丝巢素(nestin)，室管膜瘤不表达神经突触素。

【电镜】室管膜瘤保留了室管膜细胞的超微结构特点，如以9+2 方式排列的纤毛，位于腔面基体鞭毛小体和微绒毛，细胞侧面有连接复合体，元基底膜。细胞可形成微菊形团，纤毛和微绒毛向腔面突出。可见连接复合体(黏连小带)、不规则的紧密连接或缝隙连接和充满中间丝的细胞突起。免疫胶体金染色显示中间丝GFAP 阳性。瘤细胞间和血管间质可存在基板，无神经内分泌颗粒。．

生长方式和侵袭肿瘤和周围神经组织分界清楚。第四脑室的室管膜瘤伸向小脑桥脑角或突入小脑延髓池。有时孤立的肿瘤可在邻近组织发现。肿瘤通过脑脊液播散少见，特别是幕下肿瘤。有报道该肿瘤可向颅外转移，大部分转移到肺。

【增生】用Ki 一67 抗体标记，室管膜瘤平均生长指数为2．6±2．6％。其他研究者发现Ki 一67标记指数与室管膜瘤患者的年龄成反比关系。免疫组化染色分析4l 例室管膜瘤MIB 一1 标记与cyclinI)1 表达呈正相关。这些肿瘤的生长指数的预后意义尚未明确。

【病因】在大部分人脉络丛乳头状瘤和室管膜瘤可检测到SV40病毒大T抗原相关DNA序列，这可能是1955-1962年间广泛应用含，SV40的急性脊髓灰白质炎疫苗所致的隐性感染。最近自然SV40 株已从人类室管膜瘤中分离出来。但其他研究没有证实上述发现，SV40是否在室管膜瘤的发生当中起作用，还待进一步证实。

【遗传学】

　　〖遗传易感性〗 acS影像园XCTMR.com

脊髓室管膜瘤是神经纤维瘤病2 型主要的表现，提示NF2 肿瘤抑制基因在这些肿瘤中起重要作用。其他室管膜瘤的遗传形式不多见。曾有2例Turcot 综合征合并室管膜瘤的报道。有1 例脊髓室管膜瘤合并多发性内分泌肿瘤综合征(MENl)的报道。1例间变性室管膜瘤与TP53的胚系突变相关。

　　〖细胞遗传学〗 acS影像园XCTMR.com

在大部分室管膜瘤中有细胞遗传学改变，其中22 号染色体的改变最常见(30％)，尤以22 号染色体单体、22q缺失和转位多见。9q、10、17和13 号染色体发生频率较低。偶有7 号染色体获得的报道。10号染色体单体出现在8个病例中，3例同时伴有17p 的LOH。13 号单体有8 例报道，一半是儿童。在5 例有9号染色体单体和9p 缺失的病例中，3例是间变型室管膜瘤。有10 例17号染色体单体的报道，这些病例大部分还有22 号染色体单体。有6 例11 号染色体单体的室管膜瘤报道。曾有1 例年轻的间变型室管膜瘤患者有t(1；22)(p22；q11．2)转位。这个断裂点累及的基因还有待进一步克隆。在一组22 例儿童室管膜瘤的报道中，2例有22 号染色体缺失，2例有17 号染色体缺失，5例有6 号染色体重排和缺失。

　　〖分子遗传学〗 acS影像园XCTMR.com

室管膜瘤在分子遗传学水平上与星形细胞胶质瘤和少突胶质细胞瘤明显不同。有作者在14 例室管膜瘤中没有检测到肿瘤抑制基因CDKN2A、CDKN2B的突变或CI)K4．和CCNDl 的扩增。另一组7 例室管膜瘤中没有EGFR 扩增的证据。偶尔有TP53 肿瘤抑制基因突变的报道。有作者报道在18 例儿童室管膜瘤中有50％发生17 号染色体短臂等位缺失。室管膜瘤致病基因有待进一步克隆，但TP53 基因可以排除。在髓母细胞瘤中可以见到相同染色体位点的杂合性缺失。由于室管膜瘤在神经纤维瘤病2 型中的发生率较高，所以NF2 基因应该是室管膜肿瘤致病的候选基因，但最初的研究却得出与此矛盾的结果。也有人证实22q12 上的NF2 肿瘤抑制基因有突变。而其他多个作者却报道没有检测到这种突变。最近的研究解决了上述的疑问，有作者对62 例室管膜瘤进行22q LOH、lOqLOH、NF2 和PTEN 突变分析，发现其中6 例有NF2 突变，这些肿瘤全部位于脊髓，因此该作者得出结论：发生于脊髓的室管膜瘤是具有22 号染色体NF2 基因改变的独特的分子亚型。大脑室管膜瘤的致病基因还有待进一步研究。

预后和判断因素】确定具有判断室管膜瘤预后价值的参数是非常重要的，但各报道结果不一。组织病理学特点显得尤其重要。下列因素可能比较重要。年龄和手术范围通常儿童的室管膜瘤预后比成人的明显差。某种程度上是因为儿童的室管膜瘤常位于颅后凹，另外，在这一年龄组的肿瘤间变率较高。一项多家联合的回顾性研究显示，3 岁以下儿童室管膜瘤间变性组织学特征和肿瘤的不全切除是预后不良的指标。儿童癌症组最近报道，儿童颅内室管膜瘤5年无进展存活率为50％。2岁以前的室管膜瘤儿童预后尤其差。成年室管膜瘤患者5 年和10 年存活率分别为57．1％和45％。全切或几乎全切肿瘤成为独立的预后因素并由其他研究者所证实。

【部位】幕上室管膜瘤与颅后凹相比存活率较高。脊髓室管膜瘤比脑内室管膜瘤预后好。小脑桥脑角的室管膜瘤预后不好。

【组织病理学】一项31 例室管膜瘤研究，其中12 例为典型室管膜瘤，19例为间变型室管膜瘤，5年和10 年无进展存活率在wHOⅡ级室管膜瘤分别为60％和48％，间变型室管膜瘤为55％和26％。一项298例室管膜瘤研究中，患者的存活率在组织学标准鉴定的间变型室管膜瘤与一般的(低级别)室管膜瘤之间并无太大区别。另一项颅内室管膜瘤的研究排除部分肿瘤因手术致死，发现元进展存活时间在级室管膜瘤为7．5年，但间变型室管膜瘤为1．5 年。一个重要但尚未完全解决的问题是确定可信的组织学问变的指标。与胶质瘤间变的相关特点(即核分裂象增多、细胞密度增高、血管内皮增生和组织坏死)在室管膜瘤内仅有分裂象指数、细胞增生和局部富于细胞、肿瘤细胞分化差与预后差相关。明显的血管内皮增生和坏死在间变型室管膜瘤可以见到，但不作为诊断间变型室管膜瘤的独立指标。